全口重建植牙
Part 1 全口重建的架構
全口重建是一個系統化的治療模式,它的架構包括四個階段。
一、診斷
二、治療計畫
三、執行
四、維護
診斷是發現之旅(主訴是什麼?)
主訴:病友來看診的目的。
病友來看診,都會有一個主要的訴求,例如不能咬,牙齒自發性疼痛,牙齒搖動,牙齒斷裂,牙齦流血,咬會痛,塞食物,牙齒敏感,牙齒不好看等等問題!我們稱為主訴。
找到病因,才能對症治療。
所以找到病因,是診斷的第一目的。
診斷的第一步是照X光
牙科x光有三種,小張牙根尖片或咬翼片x光片,環口X光,還有牙科束狀電腦斷層。第一次初診,我們都會先看小張牙根尖片或咬翼片和環口X光。看看整體和局部有沒有異常。我們稱之為發現 (findings).
環口x 光上先看顎關節完整性,下顎骨轉角是否增生,疑似蛀牙或牙周病的牙齒,以及骨頭的緻密程度。根據環口x光的發現,做臨床檢查,包括牙周檢查,敲診,搖動度,冷熱測試,細探針檢查,甚至活性測試。
如果病人對有問題的牙位很明確,小張根尖片和咬翼片可以和環口X光一起照,也可以詳細臨床檢查之後,再照小張片子。一定要有小張x 光片,才能比較明確診斷。
對照病人的主訴和症狀,大致可以完成初步診斷,並擬定起始治療計畫(preliminary treatment planning)。
局部治療與全口重建治療計畫
牙科主要的問題可以分為五個維度。
一、審美
二、感染
三、結構
四、功能
五、身體系統
每一個病友的主訴都會牽涉到一種以上的問題。
牽涉的程度愈高,局部治療的效果就愈不好!像一朵花長在園子裡,陽光,水分,土質,養分,每一樣都照顧到,才會開的好。如果口腔的環境不好,單單治療一顆牙,或幾顆牙,也是不能長久,道理是一樣的。
所以病友有一個主訴,醫師要考慮五個維度,局部治療可以保持健康,五個維度可以穩定,那麼局部治療就可以!如果局部治療處理了主訴,處理了疼痛,卻放任逐漸惡化的潛在的問題,不但局部治療效果不好,不易維持,也錯過比較好的治療契機。
所謂全口重建,不是每一顆牙齒做假牙,那是傳統思維。而是在五個維度上提升,達到口腔整體健康,這才是現代的全口重建的思維。
全口重建的契機,主要的瓶頸落在哪裡?
病友因為局部的需求來到診所,醫師還是要根據全口狀態,在審美,感染,結構,功能,系統(例如年紀,身體疾病)做初步評估,有時候好像很困難的案例,其實分門別類,系統分析,找出突破瓶頸,一旦第一步成功,其他的治療也都會迎刃而解,隨著治療的推進,逐漸恢復整體口腔健康與長久牙齒看不好的問題!
part 2 全口重建的關鍵 :後牙支撐
全口重建的關鍵是後牙支撐的重建,也就是第一大臼齒的重建
ㄧ、第一大臼齒理論 (1st molar concept)
a. 後牙要有第一大臼齒支撐
我們的咬肌(masseter muscle),起點在眼睛後下方的顴弓,垂直斜往後,分內外兩層將下顎轉角整個包覆,用力時,下顎關閉進行咀嚼功能,將下顎雙側關節精緻懸吊系統往上拉,進行強達30-50 公斤的咬合力道,是一塊強而有力的大塊方形肌肉 (圖五)。
第一大臼齒位於咬肌略前方,擔負後牙支撐最關鍵的角色,一旦第一大臼齒的支撐不足,第二大臼齒或小臼齒將面臨隨時崩壞斷裂的風險。
b. 第一大臼齒要有鄰牙幫助
第一大臼齒不宜單獨受力,至少要有前面的第二小臼齒,而且鄰接面接觸良好,受力時才可以將力量分散出去。如果後方有第二大臼齒又更好,萬一第二小臼齒搖動或缺損,還有後牙幫忙!
c. 第一大臼齒的結構要完整(蛀牙)
第一大臼齒俗稱六歲齒,和乳牙共存到4到6年,如果沒有照顧好,很容易蛀牙,尤其時鄰接面蛀牙,必須把咬合面與邊緣脊車開才能復形,這對於臼齒結構是重大傷害,有如車禍的車體損傷,種下了將來牙裂的風險。蛀牙範圍愈大,牙裂風險愈高!如果蛀到牙髓神經,根管治療,中間挖一個洞掏空,牙裂風險又上升一級。
如果不得已,將牙釉質磨掉,做假牙,牙齒或許暫時可以受到保護,若干年之後,再度蛀牙或斷裂的風險其實更高!
如果蛀牙到鄰接面,密合的黏著鑲嵌比一般傳統複合樹脂補牙,較能維持結構完整,減少蛀牙與斷裂的風險,即使根管治療,也可以用黏著鑲嵌恢復結構,避免做牙冠,盡量不要破壞牙齒等高線下方的牙釉質!
d. 第一大臼齒的結構要完整(咬合面牙釉質磨耗)
由於第一大臼齒六歲萌發,受力較強,導致磨耗較多,咬合面的牙釉質大約2.5-3 毫米,嚴重夜間磨牙,或偏好粗糙食物,導致過早磨耗,第一大臼齒也會失去支撐! 導致全口磨耗,失去咬合高度的連鎖反應!
e. 第一大臼齒搖動 (牙周病引起)
牙菌斑堆積,除了蛀牙之外,牙周組織發炎,導致牙齒搖動,更加劇牙周病嚴重程度,一旦第一大臼齒搖動,與鄰牙接觸不再安定,無法共同受力,也會逐漸引起咬合支撐崩壞的後果
任何一顆牙齒的問題,都不能到以輕心,要確認將來是否引起咬合崩壞,做前瞻性的治療,防止後續連鎖反應。 已經發生連鎖反應了,如何一步一步恢復健康,這是第一大臼齒觀念(1st molar concept)最重要的意義。
part 3 植牙的關鍵角色 :後牙支撐
瑞典布蘭馬克博士在西元1965年以及德國 Straumann/International Team of Implant 團隊陸續於1970年代,意外發現鈦金屬骨整合技術,並應用於人工植牙。
後牙缺第一大臼齒是臨床上很常見的問題!
傳統的做法,將前後牙磨小,做牙橋!但由於下顎運動時,顎弓會扭曲,導致牙橋黏著劑破裂,滲漏,最終導致前後牙蛀牙,牙髓發炎。
當代的做法比較傾向單顆植牙,植牙成功率比牙橋好,最大的優點是,不會破壞前後牙齒。
下圖就是左下第一大臼齒缺牙,之前做牙橋。幾年後,第二大臼齒蛀牙及牙根分叉感染。
2005年第一大臼齒植牙,第二大臼齒根管及牙周治療,重做單顆牙冠取代牙橋)
2005年,左下第一大臼齒缺牙,之前做牙橋。
幾年後,第二大臼齒蛀牙及牙根分叉感染,第一大臼齒植牙,第二大臼齒根管及牙周治療,重做單顆牙冠取代牙橋
五年後,2011年第二大臼齒還是無法留下來,所以又值了一顆牙
兩顆大臼齒是單顆植牙,前牙第二小臼齒是單冠,最後智齒是自然牙,前牙單顆牙冠,密合度比牙橋好,受力時牙根下沉,即使下顎扭曲,力量和自然牙受力一樣,沒有綁在一起,黏著劑比較不會微裂溶,所以可以支撐長達18年!後牙自然牙,因為有前方植牙幫忙承受咬合力,也可以長治久安!植牙有鄰牙幫忙,也可保持安定,這樣穩定的後牙支撐,才是我們的治療目標!
Part 4. 後牙多顆牙支撐的全口重建
植牙在全口重建的角色,最重要的是重建後牙支撐。
後牙缺牙常伴隨著齒槽骨的萎縮,所以經常需要水平或垂直骨再生手術(也就是俗稱補骨手術),甚至上顎竇增高手術。
這個案例,下牙在2000年,兩邊後牙植牙,迄今使用超過20年,上牙上顎竇增高與補骨再生手術迄今17年,中間左邊側門牙和犬齒在2010年植了兩顆牙,十年。右下在2016年多植了一顆小臼齒!
整體來說,全口重建與植牙,使用了近20年,狀況良好!