全口重建植牙

Part 1 全口重建的架構

全口重建是一個系統化的治療模式，它的架構包括四個階段。

一、診斷

二、治療計畫

三、執行

四、維護

診斷是發現之旅（主訴是什麼？）

主訴：病友來看診的目的。

病友來看診，都會有一個主要的訴求，例如不能咬，牙齒自發性疼痛，牙齒搖動，牙齒斷裂，牙齦流血，咬會痛，塞食物，牙齒敏感，牙齒不好看等等問題！我們稱為主訴。

找到病因，才能對症治療。

所以找到病因，是診斷的第一目的。

診斷的第一步是照X光

牙科x光有三種，小張牙根尖片或咬翼片x光片，環口X光，還有牙科束狀電腦斷層。第一次初診，我們都會先看小張牙根尖片或咬翼片和環口X光。看看整體和局部有沒有異常。我們稱之為發現 (findings).

環口x 光上先看顎關節完整性，下顎骨轉角是否增生，疑似蛀牙或牙周病的牙齒，以及骨頭的緻密程度。根據環口x光的發現，做臨床檢查，包括牙周檢查，敲診，搖動度，冷熱測試，細探針檢查，甚至活性測試。
如果病人對有問題的牙位很明確，小張根尖片和咬翼片可以和環口X光一起照，也可以詳細臨床檢查之後，再照小張片子。一定要有小張x 光片，才能比較明確診斷。
對照病人的主訴和症狀，大致可以完成初步診斷，並擬定起始治療計畫(preliminary treatment planning)。

局部治療與全口重建治療計畫

牙科主要的問題可以分為五個維度。

一、審美

二、感染

三、結構

四、功能

五、身體系統

每一個病友的主訴都會牽涉到一種以上的問題。

牽涉的程度愈高，局部治療的效果就愈不好！像一朵花長在園子裡，陽光，水分，土質，養分，每一樣都照顧到，才會開的好。如果口腔的環境不好，單單治療一顆牙，或幾顆牙，也是不能長久，道理是一樣的。

所以病友有一個主訴，醫師要考慮五個維度，局部治療可以保持健康，五個維度可以穩定，那麼局部治療就可以！如果局部治療處理了主訴，處理了疼痛，卻放任逐漸惡化的潛在的問題，不但局部治療效果不好，不易維持，也錯過比較好的治療契機。

所謂全口重建，不是每一顆牙齒做假牙，那是傳統思維。而是在五個維度上提升，達到口腔整體健康，這才是現代的全口重建的思維。

全口重建的契機，主要的瓶頸落在哪裡？

病友因為局部的需求來到診所，醫師還是要根據全口狀態，在審美，感染，結構，功能，系統（例如年紀，身體疾病）做初步評估，有時候好像很困難的案例，其實分門別類，系統分析，找出突破瓶頸，一旦第一步成功，其他的治療也都會迎刃而解，隨著治療的推進，逐漸恢復整體口腔健康與長久牙齒看不好的問題！

part 2 全口重建的關鍵：後牙支撐

全口重建的關鍵是後牙支撐的重建，也就是第一大臼齒的重建

ㄧ、第一大臼齒理論 (1st molar concept)

a. 後牙要有第一大臼齒支撐

我們的咬肌(masseter muscle)，起點在眼睛後下方的顴弓，垂直斜往後，分內外兩層將下顎轉角整個包覆，用力時，下顎關閉進行咀嚼功能，將下顎雙側關節精緻懸吊系統往上拉，進行強達30-50 公斤的咬合力道，是一塊強而有力的大塊方形肌肉（圖五）。

第一大臼齒位於咬肌略前方，擔負後牙支撐最關鍵的角色，一旦第一大臼齒的支撐不足，第二大臼齒或小臼齒將面臨隨時崩壞斷裂的風險。

b. 第一大臼齒要有鄰牙幫助

第一大臼齒不宜單獨受力，至少要有前面的第二小臼齒，而且鄰接面接觸良好，受力時才可以將力量分散出去。如果後方有第二大臼齒又更好，萬一第二小臼齒搖動或缺損，還有後牙幫忙！

c. 第一大臼齒的結構要完整（蛀牙）

第一大臼齒俗稱六歲齒，和乳牙共存到4到6年，如果沒有照顧好，很容易蛀牙，尤其時鄰接面蛀牙，必須把咬合面與邊緣脊車開才能復形，這對於臼齒結構是重大傷害，有如車禍的車體損傷，種下了將來牙裂的風險。蛀牙範圍愈大，牙裂風險愈高！如果蛀到牙髓神經，根管治療，中間挖一個洞掏空，牙裂風險又上升一級。

如果不得已，將牙釉質磨掉，做假牙，牙齒或許暫時可以受到保護，若干年之後，再度蛀牙或斷裂的風險其實更高！

如果蛀牙到鄰接面，密合的黏著鑲嵌比一般傳統複合樹脂補牙，較能維持結構完整，減少蛀牙與斷裂的風險，即使根管治療，也可以用黏著鑲嵌恢復結構，避免做牙冠，盡量不要破壞牙齒等高線下方的牙釉質！

d. 第一大臼齒的結構要完整（咬合面牙釉質磨耗）

由於第一大臼齒六歲萌發，受力較強，導致磨耗較多，咬合面的牙釉質大約2.5-3 毫米，嚴重夜間磨牙，或偏好粗糙食物，導致過早磨耗，第一大臼齒也會失去支撐！導致全口磨耗，失去咬合高度的連鎖反應！

e. 第一大臼齒搖動（牙周病引起）

牙菌斑堆積，除了蛀牙之外，牙周組織發炎，導致牙齒搖動，更加劇牙周病嚴重程度，一旦第一大臼齒搖動，與鄰牙接觸不再安定，無法共同受力，也會逐漸引起咬合支撐崩壞的後果

任何一顆牙齒的問題，都不能到以輕心，要確認將來是否引起咬合崩壞，做前瞻性的治療，防止後續連鎖反應。已經發生連鎖反應了，如何一步一步恢復健康，這是第一大臼齒觀念(1st molar concept)最重要的意義。

part 3 植牙的關鍵角色：後牙支撐

瑞典布蘭馬克博士在西元1965年以及德國 Straumann/International Team of Implant 團隊陸續於1970年代，意外發現鈦金屬骨整合技術，並應用於人工植牙。

後牙缺第一大臼齒是臨床上很常見的問題！

傳統的做法，將前後牙磨小，做牙橋！但由於下顎運動時，顎弓會扭曲，導致牙橋黏著劑破裂，滲漏，最終導致前後牙蛀牙，牙髓發炎。

當代的做法比較傾向單顆植牙，植牙成功率比牙橋好，最大的優點是，不會破壞前後牙齒。

下圖就是左下第一大臼齒缺牙，之前做牙橋。幾年後，第二大臼齒蛀牙及牙根分叉感染。

2005年第一大臼齒植牙，第二大臼齒根管及牙周治療，重做單顆牙冠取代牙橋）

2005年，左下第一大臼齒缺牙，之前做牙橋。幾年後，第二大臼齒蛀牙及牙根分叉感染，第一大臼齒植牙，第二大臼齒根管及牙周治療，重做單顆牙冠取代牙橋

五年後，2011年第二大臼齒還是無法留下來，所以又值了一顆牙

兩顆大臼齒是單顆植牙，前牙第二小臼齒是單冠，最後智齒是自然牙，前牙單顆牙冠，密合度比牙橋好，受力時牙根下沉，即使下顎扭曲，力量和自然牙受力一樣，沒有綁在一起，黏著劑比較不會微裂溶，所以可以支撐長達18年！後牙自然牙，因為有前方植牙幫忙承受咬合力，也可以長治久安！植牙有鄰牙幫忙，也可保持安定，這樣穩定的後牙支撐，才是我們的治療目標！